회원번호
이 용 신 청 서
성 명							성 별						생년월일
주 소
전화번호		집전화							보호자			관계:			비상연락처:
		휴대전화										관계:			비상연락처:
최종학력		□무학(국문해독가능□) □초졸 □중졸 □고졸 □대졸 □대학원이상
수급여부		□미수급권자 □수급권자( )
가족 구성형태		□부부 □부부+자녀 □부부+자녀+손자 □독거 □독거+자녀 □독거+자녀+손자 □독거+손자 □ 기타( )
가족 사항		관계	성명		연락처					관계			성명			연락처
가입 경유		□자유의사 □친구(친척)권유 □자녀권유 □언론매체(TV, 라디오 교차로등) □기관홍보물 □기타( )
참여희망 프로그램		□평생교육 □물리치료/체력단련/기능회복 □노인일자리 □자원봉사 □상담프로그램 □경로식당 □기타( )
타기관 이용현황		☐ 노인복지관 ( ) ☐ 종합사회복지관 ☐ 주민자치센터 ☐ 문화센터 ☐ 노인교실 ☐ 없다									이용 프로 그램			☐ 평생교육 ☐ 노인일자리사업 ☐ 상담프로그램 ☐ 경로식당 ☐ 물리치료 및 체력단련 ☐ 취미교실 ☐ 기타( )

구비서류	증명사진 2장, 주민등록증 사본 1부, 서약서 1부, 개인정보 이용 동의서 1부.

상기와 같이 울산광역시노인복지관 이용을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                    (인)

울산광역시노인복지관장 귀하

간호사 면담	건강	□양호 □고혈압 □당뇨 □관절염 □심장질환 □신장질환 □기타( )
	내용
상담사 면담	내용

울산광역시노인복지관 서약서

본인은 본인의 자유의사에 의하여 울산광역시노인복지관 이용을

신청하오며 아래의 회원 준수사항을 지키고 회원으로서의

권리 및 의무를 존중할 것을 서약합니다.

년     월     일

서약자 :                    (인)

■ 회원의 권리

1. 회원은 복지관에 가입을 위해 제공한 개인정보를 보호받을 권리가 있다.

2. 복지관에서 실시하는 각종 프로그램 및 사업에 참여하고, 각종 시설물을 이용 할 수 있다.

3. 회원은 복지관을 이용함에 있어 불편함이나 건의내용을 복지관에 건의하고 그 결과를 통보 받을수 있다.

4. 기타 노인관련 정보이용을 제공 받을 수 있다.

5. 회원은 개인의 정치적 신념, 경제적 능력등에 구애받지 않고 복지관을 이용 할 수 있다.

■ 회원 준수사항

1. 복지관 이용 프로그램의 건전한 여가선용과 이용 질서유지를 위하여 일체의 운영사항에 대하여 복지관의 방침에 따른다.

2. 복지관 프로그램의 진행과 관련하여 담당자의 지도에 적극 협조하고 수용하는 자세로 임한다.

3. 복지관 입실시 회원증은 항상 패용해야 하며, 타인에게 양도 할 수 없다.

4. 회원이 고의 또는 중대한 과실로 인하여 복지관에 큰 손해를 입혔을 경우 이를 배상하여야 한다.

5. 복지관 운영방침을 위반하거나 다음과 같은 행위를 하지 않도록 한다.

- 불건전한 행위

(흡연, 음주, 도박, 싸움, 이성문제, 소란행위, 유언비어 유포, 비방, 음해, 공갈협박 등)

- 사행성 행위, 물품매매행위, 종교적 행위

울산광역시노인복지관장 귀하

개인정보 제공 및 활용에 관한 동의서

	울산광역시노인복지관

	울산광역시노인복지관

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